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Accion de Tutela directamente formulada por el perjudicado

Actualizado aAbril 2017

JUEZ (O MAGISTRADO) ......... DE .......... (REPARTO)

E. S. D.

., mayor de edad y vecino de esta ciudad, identificado como aparece al pie de mi correspondiente firma, en mi condición de perjudicado directo, comedidamente manifiesto a Usted que por medio del presente escrito formulo ante su Despacho acción de tutela para protección del derecho fundamental de ..... ... (libertad de trabajo, de reunión, de opinión, a la vida, al debido proceso, de pensamiento, de información, a la intimidad, de defensa, de conciencia, etc.), consagrado en el artículo ...... de la Constitución Nacional, el cual está siendo violado (desconocido o amenazado o en peligro) como consecuencia de .... .. (acto administrativo o por omisión de pronunciamiento o por acción de hecho), acción que se dirige en contra de .......... (entidad o particular), con domicilio en esta ciudad.

(Nota: Si se trata de persona jurídica debe determinarse su representación legal). Solicito, Señor Juez (o Magistrado) se sirva ordenar la suspensión inmediata de la acción perturbadora de mi derecho.

Indico como lugar para notificaciones los siguientes:

El suscrito en la secretaría del...

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