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Modelo de aviso al juez sobre accidente de trabajo

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Vincent
Actualizado aMayo 2014

Minuta actualizada a 2014

Número ...............

Serie .............

Señor

.................................

Juez Laboral................

E.S D.

DATOS SOBRE LA EMPRESA

Nombre de la empresa ............................... Número patronal del ICSS......................

Domicilio de la empresa......................................

Departamento ..................... Ciudad ....................... Direccin.....................

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Apellidos ............................ Nombres .......................... Número de afiliación al ICSS ..................

Oficio u ocupación habitual .......................................

Edad ........ Sexo ............. Tiempo de servicio en la empresa ............................. Salario ......................

DATOS SOBRE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente ............... Hora: ............. Sitio de ocurrencia del accidente ......................................

Qué actividad u oficio estaba ejecutando el trabajador en el momento del accidente ..................................................

Cómo ocurrió el accidente: ..................................................................

En su concepto, cuál o cuáles fueron las causas del accidente: .......................................................

Qué medidas preventivas haba tomado la empresa (o patrono) para evitar esta clase de accidente: ........................................................

Qué parte o partes del cuerpo resultaron aparentemente afectadas por el accidente: ..................................

Cabeza Orejas Manos Caderas Muslos Cara...

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